一、門診待遇        

1. 城鄉居民醫保門診統籌報銷范圍及基金支付標準是如何規定的？

答 :（1）報銷范圍：①符合《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的藥品費用；②診療項目：血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、X 光、心電圖、普通 B 超；③治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、換藥、小型清創縫合、針灸、火罐。

（2）一般診療費統籌基金支付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心統籌基金支付 9 元；村衛生室、社區衛生服務站統籌基金支付 4. 5 元。同一參保人一日內在同一門診統籌定點醫療機構多次就 醫的，基金只支付一次診療費用。

（3）基金支付比例、封頂線：參保居民在市域內門診統籌定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，統籌基金不設起付線，按比例報銷，具體標準見下表：

以下情況不受本市分級診療制度限制：因危急重癥、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況和政策規定其他必須定點收住的；因惡性腫瘤放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等須間隔多次住院治療的患者在原就醫定點醫院繼續治療的；65 歲以上老年人、孕產婦、5 歲以下兒童、定點醫療機構所在社區居民，可就近選擇具有相應技術能力的定點醫療機構進行就診。

2. 參保城鄉居民在省內異地、跨省聯網醫療機構住院起付線和報銷比例是多少？

答：住院報銷起付線及報銷比例詳見下表：

答：住院報銷起付線及報銷比例詳見下表：

三、住院待遇        

1. 參保人員住院主要報銷政策有哪些？

答：藥品：甲類藥品直接納入基本醫保報銷范圍，乙類藥品個人自付 15%，剩余部分納入基本醫保報銷范圍。

床位費：一級定點醫院每人每天床位費 10 元以下，二級醫院每人每天床位費 20 元以下，三級醫院每人每天床位費 30 元以下全部納入住院費用按比例報銷。超出部分由定點醫院先行告知，患者 或其法定監護人同意并簽署意見后自付。

輔助治療報銷：參保患者住院期間，在針灸、理療科進行的輔助治療，乙類項目患者個人自付 20%，剩余部分納入住院醫療費用按比例報銷。

2. 參保人員住院期間材料費、檢查費報銷政策是什么？

答：①住院材料費報銷標準如下表：

備注：各類心臟起博器實行限價結算，最高限價 6.6 萬元，最高限價以內部分按上述規定納入基金支付范圍，按比例結算（基本醫保支付后的剩余部分納入大病報銷范圍），最高限價以上部分由 個人負擔。

②住院高新技術檢查費報銷標準如下表：

6.寶雞市 城鎮職工醫保院前及院外檢查化驗報銷政策是什么？

答：參保人員院前 24 小時內，在所住定點醫療機構發生的門診檢查化驗費，省內按 70% 在所住醫院報銷，省外由參保地醫保經辦機構按 60% 報銷；住院期間因醫療條件不具備，經所住醫院審核同意后在其他醫院產生的特殊診斷性檢查費用，省內按 70% 在所住醫院報銷，省外按 60% 報銷。

7. 哪些病種一個待遇年度內只支付一次起付線？

答：參保患者因惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統性紅斑狼瘡、器官移植后的抗排異反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期）、血友病等，一個待遇年度內，多次在本市行政區域內同一定點醫療機構（二級及以上）住院，個人只需支付一次起付線。

8. 基本醫保年度報銷限額是多少？

答：一個待遇年度內，基本醫保統籌基金最高支付限額為

13 萬元。

9. 我市城鄉居民生育報銷政策有哪些？

答：參保人員生育住院醫療費用，基金支付實行限額管理，限額內據實結算，超限額部分個人自付，限額標準為：順產或不滿 32 周早產，一級醫療機構 720 元、二級醫療機構 1040 元、三級醫療機構 1840 元；剖宮產，一級醫療機構 2000 元、二級醫療機構 2480 元、三級醫療機構 3280 元；懷孕 16 周以上或 32 周以下流產、 引產，一級醫療機構 560 元、二級醫療機構 1040 元、三級醫療機構 1600 元；懷孕 16 周以下流產，一級醫療機構 560 元、二級醫療機構 640 元、三級醫療機構 1200 元。多胞胎生育的，每多生一胎， 基金支付增加 400 元。

10. 城鎮職工生育保險報銷政策有哪些？

答：我市城鎮職工生育保險醫療費補貼實行限額管理，限額內據實結算，超限額部分個人自付；職工享受生育醫療費補貼須參加生育保險連續繳費滿 6 個月以上且按規定繼續繳納醫保費；多胞胎生育的，每多一胎，增加生育醫療費補貼 500 元。具體報銷標準如下：

備注：生育生活津貼 = 生育當月月繳費基數（元） ÷30（天） × 享受生育生活津貼天數。

11. 辦理生育津貼報銷需要提供哪些資料？

答：身份證復印件或者社保卡復印件、生育住院結算單原件、住院病歷復印件。異地生育住院的，需提供身份證復印件或者社保卡復印件、住院病歷復印件，費用明細匯總單，住院發票原件。

12. 男職工繳納的生育保險如何使用？

答：參保職工未就業配偶未享受基本醫療保險（含城鄉居民）生育醫療費補貼待遇的，其生育產生的住院醫療費按照女職工生育住院醫療費補貼限額標準的 50% 予以補貼。

13. 離休人員住院醫保待遇政策是什么？

答：離休人員持社會保障卡或醫保電子憑證在離休干部定點醫療機構就診并辦理住院手續，住院期間使用的丙類耗材，醫保報銷90%，個人負擔 10%；使用乙類耗材單價 2000 元以下（包含 2000  元）實行全額報銷，超出 2000 元部分報銷 90%，個人負擔 10%； 使用乙類診療項目單價 200 元以下（包含 200 元）實行全額報銷， 超出 200 元部分報銷 90%，個人負擔 10%；使用丙類診療項目，醫 保報銷 90%，個人負擔 10%；藥品目錄外的藥品報銷 90%，個人 負擔 10%；床位費：副省級、正廳級報銷 110 元 / 床/ 日；副廳級 報銷 66 元 / 床/  日；一般離休人員報銷 33 元 / 床/  日。

離休人員異地就醫，在當地定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用和門診費用先全額墊支。出院后本人將相關資料（社會保障卡復印件、發票、費用明細匯總單、診斷證明、住院病歷復印件）交所在單位醫保專管員初審并填寫《寶雞市離休人員異地住院醫療費用結算單》后，由醫保專管員呈交醫保經辦機構辦理結算手續，異地門診費用報銷所需資料：發票、處方、費用清單。

政策依據：【寶雞市人民政府《關于印發〈寶雞市城鎮職工  基本醫療保險生育保險市級統籌實施辦法〉的通知》（寶政發〔   2010〕16 號）；寶雞市人民政府《關于印發〈寶雞市城鄉居民  基本醫療保險實施辦法〉的通知》（寶政發〔2019〕23 號）；寶  雞市醫療保障局 寶雞市財政局《關于城鄉居民基本醫療保險住  院報銷有關問題的通知》（寶醫保發〔2019〕110 號）；寶雞市  醫療保障局《關于對城鎮職工醫療保險部分政策進行明確的通  知》（寶 醫保發〔2021〕111 號）； 寶雞市醫療保障局《關于對  本市級離休干部部分醫療保障政策進行明確的通知》（寶醫保發  〔2021〕112 號）；寶雞市醫療保障局  國家稅務總局寶雞市稅務  局《關于進一步規范靈活就業人員參加職工基本醫療保險相關工  作的通知》（寶醫保發〔2022〕45 號）；寶雞市醫療保障局 寶  雞市財政局《關于調整城鄉居民基本醫療保險有關政策的通知》 （寶醫保發〔2022〕66 號）；寶雞市醫療保障經辦中心《關于進  一步做好我市城鎮職工生育保險經辦服務工作有關問題的通知》 （寶醫保中心發〔2022〕63 號）；寶雞市醫療保障局《關于印發  〈寶雞市基本醫療保險異地就醫直接結算制度改革實施細則〉的  通知》（寶醫保發〔2023〕44 號）】

四、大病保險        

1. 城鄉居民大病保險待遇標準是多少？

答：參加城鄉居民醫保的參保人員，因病住院產生的醫療費用，經基本醫療保險報銷后，對起付標準以上、年最高支付限額以下的政策范圍內費用，由大病保險基金分段按比例支付。起付標準為 1 萬元，年最高支付限額為 30 萬元，具體支付標準見下表：

門診慢特病：門診慢特病產生的醫療費用，超過基本醫療保險門診慢特病年最高支付限額的剩余政策范圍內費用，由大病保險基金分段按比例支付。超過基本醫療保險年最高支付限額 13 萬元、 但未達到門診慢特病年度最高支付限額的政策范圍內費用，由大病保險基金支付。

2. 城鎮職工大病保險報銷政策有哪些？

答：凡參加我市職工醫保的患者，單次或者一個年度內住院醫療費用累計超過我市職工醫保年度最高支付限額 13 萬以上部分的合規費用，由職工大病互助基金支付 90%；合規費用個人負擔累計 超過 1 萬以上的，大病互助基金再次按以下比例支付：

政策依據：【寶雞市人民政府《關于印發〈寶雞市城鎮職工基本醫療保險生育保險市級統籌實施辦法〉的通知》（寶政發〔 2010〕16 號）；寶雞市醫療保障局 寶雞市財政局《關于調整城 鄉居民大病保險政策的通知》（寶醫保發〔2022〕99 號）】

五、城鎮職工口腔單病種報銷        

1. 我市職工醫保門診口腔單病種如何報銷？

答：職工醫保門診口腔單病種定點醫院為寶雞市口腔醫院。實施的五種口腔疾病實行最高費用限價，對納入報銷的口腔疾病，治療費用不得高于最高限價。經寶雞市口腔醫院醫保科審核符合條件的，在醫院直通車報銷。具體報銷標準詳見下表：

寶雞市城鎮職工口腔單病種結算支付表

2. 我市職工醫保門診口腔義齒修復如何報銷？

答：年滿 65 周歲以上、全口牙齒完全自然脫落的退休職工在寶雞市口腔醫院進行全口義齒修復，實行單病種定額付費，修復費用為 1000 元，其中基金支付 800 元、個人負擔 200 元。經寶雞市口腔醫院醫保科審核符合條件的，在醫院直接報銷。

政策依據：【寶雞市人力資源和社會保障局《關于將部分口 腔疾病納入城鎮基本醫療保險門診報銷試點的通知》( 寶人社發 〔2016〕33 號）】

六、醫療救助

1. 醫療救助對象有哪些？

答：一類救助對象：城鄉特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童；

二類救助對象：城鄉低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監測 范圍的農村易返貧致貧人口；

三類救助對象：不符合一類、二類救助對象條件，但因發生高額醫療費用，在申請之月（含）前 12 個月內家庭收入扣除同期政 策范圍內個人自付醫療費用后，人均低于我市 1. 5 倍最低生活保障 標準，且家庭財產符合我市最低生活保障財產條件的因病致貧重病 患者。

2. 門診醫療救助標準是什么？

答：因患門診慢特病需要長期服藥或長期門診治療的救助對象門診醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后，個人門診自付醫療費用較高（不含住院期間發生的門診醫療費用），達到救助標準以上部分的政策范圍內個人自付醫療費用，按一定比例給予救助。實施救助的城鎮職工、城鄉居民門診慢特病病種按我市規定的病種范圍實行救助，且納入門診慢特病保障范圍。慢特病門診救助 在統籌區內兩定醫藥機構實行“一站式”結算。

門診救助標準：一類救助對象不設起付標準，政策范圍內個 人自付醫療費用按照 100% 比例給予救助，醫療救助支付后剩余費用，特困人員由民政臨時救助資金予以解決；二類救助對象年度累計政策范圍內個人自付醫療費用 1000 元以上部分，按照 50% 的比例給予救助，年度救助限額 3000 元。

3. 住院醫療救助標準是什么？

答：基本醫療住院救助標準。對單次住院醫療費用經基本醫療保險報銷后，政策范圍內個人自付醫療費用不超過大病保險起付標準的，一類救助對象政策范圍內個人自付醫療費用按照 100% 比例給予救助，經基本醫療保險、醫療救助支付后剩余費用，特困人員由民政臨時救助資金予以解決；二類救助對象中的城鄉低保對象不設起付標準，政策范圍內個人自付醫療費用按照70%比例給予救助，年度累計救助限額 35000 元；二類救助對象中的低保邊緣家庭 成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口政策范圍內個人自付醫療費用在 2000 元以上部分，按照 60% 比例給予救助，年度累計 救助限額 35000 元；三類救助對象政策范圍內個人自付醫療費用 在 5000 元以上部分，按照 50% 比例給予救助，年度累計救助限額 30000 元。

重特大疾病住院救助標準。對單次住院醫療費用經基本醫療保險報銷后，政策范圍內個人自付醫療費用超過我市大病保險起付線的，經大病保險支付后，一類救助對象政策范圍內個人自付醫療費 用按照100% 比例給予救助，經基本醫療保險、大病保險、醫療救 助支付后剩余費用，特困人員由民政臨時救助資金予以解決；二類救助對象中的城鄉低保對象不設起付標準，政策范圍內個人自付醫 療費用按照 70% 比例給予救助，年度累計救助限額 40000 元；二 類救助對象中的低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧 致貧人口政策范圍內個人自付醫療費用在 2000 元以上部分，按照 60% 比例給予救助，年度累計救助限額 40000 元；三類救助對象政 策范圍內個人自付醫療費用在 5000 元以上部分，按照 50% 比例給 予救助，年度累計救助限額 35000 元。

依申請救助。暢通因病致貧重病患者（三類救助對象）醫療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為二類救助對象的，個人單次住院醫療費用經三重保障制度支付后，其政策范圍內個人自付醫療費用 10000 元以上部分，按照 50% 比例給予再救助，年度累計 救助限額 15000 元。其中：二類救助對象中納入監測范圍的農村易 返貧致貧人口再救助暫由市慈善總會按照《寶雞市慈善總會“西建”鄉村振興大病慈善救助項目試行辦法》實施再救助，此項目結束后統一以市醫療保障部門通知時間，按以上政策標準由醫療救助 資金實行再救助。

5. 什么是“西建”鄉村振興大病慈善救助項目？

答：為了貫徹市委、市政府鞏固拓展脫貧成果，助力鄉村振興 工作，從 2021 年至 2025 年，寶雞市慈善總會成立“西建”鄉村 振興大病救助專項基金， 由陜西西建集團為寶雞市慈善總會捐款 2500 萬元，從 2021 年起，按脫貧攻堅與鄉村振興有效銜接 5 年期每期捐款 500 萬元，實施常年性大病救助項目。

6. “西建”鄉村振興大病慈善救助范圍有哪些？

答：救助對象為全市脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶（因病、因災、因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活嚴重困難的農戶），其家庭成員在 2021 年至 2025 年間患有重大疾病住院治療，對經三重保障報銷后自付費用再進行二 次救助。

7. “西建”鄉村振興大病慈善救助標準是什么？

答：救助起付線為 5000 元（不含 5000 元），個人單次住院醫療費用經三重保障后剩余部分，扣除起付線，分段報銷：3 萬元（含 3 萬元）以下部分，救助比例 75%；3 萬元（不含 3 萬元）以上部分，救助比例 80%；個人單次救助限額 4 萬元。對符合救助條 件，根據《試行辦法》核算出的救助金額低于 500 元的受助對象按 照 500 元標準實施救助。

8. “西建”鄉村振興大病慈善救助程序是什么？

答：市慈善總會成立“西建”鄉村振興大病救助辦公室，每月10 日前由市醫保經辦中心依據鄉村振興局推送的人員名單 , 通過醫保結算系統篩查 , 向慈善總會提供上月參保救助對象住院醫療費用經三重保障后剩余費用超過 5000 元部分人員名單，由市慈善總會實施救助。救助對象確定后，由慈善總會通知符合救助條件的患者攜帶身份證（社保卡）、銀行卡、住院結算票據等資料，在慈善總會辦理救助。

政策依據：【寶雞市醫療保障局寶雞市民政局寶雞市鄉村振興局寶雞市財政局《關于印發〈寶雞市防止因病返貧至貧專項救助和分類實施依申請救助辦法（試行）〉的通知》寶醫保發〔2022〕21 號）；寶雞市醫療保障局等 8 部門《關于印發〈寶 雞市重特大疾病醫療保險和救助辦法〉的通知》（寶醫保發〔 2022〕101 號）；寶雞市慈善總會會議紀要（2023 年第 1 號）】

寶雞市醫療保障局

2023年7月25日