一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念

（一）什么是醫(yī)院評審

醫(yī)院評審是指按照衛(wèi)健委《醫(yī)院評審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

（二）評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。

Ａ-優(yōu)秀      Ｂ-良好     Ｃ-合格      Ｄ-不合格

Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。

判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

（三）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。

二、醫(yī)院評審的原則

政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正。

三、醫(yī)院評審的方針、評審重點包括哪些？

1、方針：以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。

2、評審重點：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)務(wù)人員績效。

四、醫(yī)院評審的中心內(nèi)容

圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心、持續(xù)改進、建立長效機制的理念。

五、醫(yī)院評審的目標(biāo)

通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。

六、醫(yī)院評審的周期

4年

七、醫(yī)院評審的分類

周期性評審和不定期重點檢查。

八、醫(yī)院評審結(jié)論分類

甲等、乙等、不合格

九、醫(yī)院評審的自評時間

不少于6個月

十、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》和省衛(wèi)健和基本指標(biāo)體系構(gòu)成

1、設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。其中第一章至第六章共67節(jié)342條636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。

2、省衛(wèi)健委基本指標(biāo)：16項，均為單項否決指標(biāo)。

十一、醫(yī)院評審的檢查方法

主要是追蹤檢查、查看資料、訪談。

十二、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些？（試列五種）

1、PDCA循環(huán)、因果分析圖、排列圖、甘特圖、檢查表、流程圖、趨勢圖、柱狀圖、散點圖、直方圖等。

2、PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）

P(plan)-計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；

D（do）-執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容；

C（check）-檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果；

A（action）-行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，未解決的問題進入下一個PDCA。

3、追蹤方法學(xué)：是經(jīng)由接受過專六培訓(xùn)的專家使用的特殊的追查方式進行訪查，同時從患者的角度實地了解服務(wù)流程和效果，以確定患者的安全，權(quán)利及隱私是否真正受到保障。

4、根本原因分析是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決。而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決男辦法，并制定問題預(yù)防措施。

5、全面質(zhì)量管理是指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過患者和本組織所有成員及社會受益而達到時長期成功的管理途徑。

6、品管圈：由相同、相近或互補之工作場所的人們組成數(shù)人一圈團體（又稱QCC小組，一般6人左右），然后全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序、用品管七大手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。